Aanmeldformulier vergoede zorg 4-15 jaar
Gegevens kind / jeugdige
Gezag
Gegevens ouder(s) / verzorger(s)
Gezin en school
Reden van aanmelding
Achtergrondinformatie
Hulpvraag
Gegevens kind / jeugdige
Gezag
Wie hebben/heeft het ouderlijk gezag over het kind/de jeugdige?
Gezaghebbende ouders zijn:
Ouder / verzorger 1
Ouder / verzorger 2
Gezinssituatie
Denk aan: (stief/half-)broers en zussen, scheiding, omgangsregeling, andere betrokken opvoeders, overlijden binnen het gezin
Gegevens school
School is op de hoogte van de aanmelding
Reden van aanmelding
Eerdere of andere hulpverlening
Denk aan: (kinder)arts, jeugdzorg, onderzoek en/of behandeling in de basis of specialistische GGZ, Remedial Teaching, fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, vaktherapie, alternatieve therapieën, systeemgerichte hulpverlening etc.
Ingrijpende levensgebeurtenissen
Denk aan: woonsituatie/verhuizing, schoolwisseling, ziekte en/of overlijden naaste(n), scheiding/ wisseling in gezinssamenstelling, mogelijk traumatische gebeurtenissen of perioden.
Lichamelijke gezondheid
Denk aan: gezondheidsproblemen, ziekenhuisopname, medicijngebruik, problemen met zicht of gehoor, problemen in de zindelijkheid, motorische beperkingen
Denk aan: hoofdpijn, buikpijn, vermoeidheid, misselijkheid duizeligheid, wazig zien, spier- of gewrichtspijn, verminderde eetlust
Familiaire belasting
Denk aan: angst- en/of stemmingsklachten, overspannen/burn-out
Denk aan: AD(H)D, ODD, Autisme Spectrum Stoornis, leerstoornis, persoonlijkheidsstoornis, eetstoornis, stoornis in het gebruik van middelen, PTSS, bipolaire stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis etc.
Is er in het heden (of verleden) bij het kind/ de jeugdige sprake (geweest) van
Hulpvragen
Welke zorg wenst u voor uw kind?
Verwijzing
Indien u een papieren verwijsbrief heeft ontvangen, graag een scan of foto hiervan uploaden
Max. size: 100,0 MB