085 080 5660 info@tpkj.nl

Aanmeldformulier vergoede zorg 16- en 17-jarigen

Gegevens jeugdige

Gegevens ouder(s) / verzorger(s)

Achtergrond

Reden van aanmelding

Hulpvragen

Verwijzing

  • Gegevens jeugdige
  • Gegevens ouder(s) / verzorger(s)
  • Achtergrond
  • Reden van aanmelding
  • Hulpvragen
  • Verwijzing

Gegevens jeugdige

Goed om te weten

Omdat je 16 jaar of ouder bent, mag je jezelf aanmelden voor onderzoek en/of behandeling zonder toestemming van je ouders. Maar als je het fijn vindt, mag je natuurlijk ook je ouders erbij betrekken. Soms is het namelijk prettig om met hen te overleggen of ze je kunnen helpen bij het invullen van dit formulier.

Als je bij ons in zorg bent, hebben we rechtstreeks contact met jou. Dat betekent dat alle gesprekken en afspraken via jou verlopen. Het is belangrijk dat jij je gehoord en begrepen voelt, dus we willen dat je ons alles kunt vertellen. Alleen voor noodgevallen hebben we gegevens van je ouders nodig.

Heb je nog vragen? Schroom niet om ze te stellen! Je kunt ons altijd bellen of appen op 06-41747839. We zijn er voor jou en helpen je graag verder.

Gegevens ouder / verzorger 1

Gegevens ouder / verzorger 2

Eén of beide ouders zijn op de hoogte van mijn aanmelding bij Together Psychologie

Gezinssituatie

Denk aan: uitwonend/thuiswonend, broers en zussen, scheiding ouders, omgangsregeling, andere betrokken opvoeders, overlijden/ziekte binnen het gezin.

Gegevens school/ onderwijsinstelling

Mijn school/ onderwijsinstelling is op de hoogte van mijn aanmelding bij Together Psychologie

Reden van aanmelding

Denk aan: (kinder)arts, jeugdzorg onderzoek en/of behandeling in de basis of specialistische GGZ, fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, vaktherapie, alternatieve therapieën, systeemgerichte hulpverlening etc.
Denk aan: woonsituatie/verhuizing, schoolwisseling, overlijden naaste(n), scheiding, (vermoedelijk trauma, ziekte/ongeval, wisseling in gezinssamenstelling, verbroken relatie(s) of vriendschappen
Denk aan: gezondheidsproblemen, ziekenhuisopname, medicijngebruik, problemen met zicht of gehoor, motorische beperkingen
Denk aan: angst- en/of stemmingsklachten, overspannen/burn-out
Denk aan: AD(H)D, ODD, Autisme Spectrum Stoornis, leerstoornis, persoonlijkheidsstoornis, eetstoornis, stoornis in het gebruik van middelen, PTSS, bipolaire stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis etc.

Is er in het heden (of verleden) bij jou sprake (geweest) van

Hulpvragen

Welke vorm van hulpverlening wens je te ontvangen?

Verwijzing

Verwijzing

Verwijzing

Max. size: 100,0 MB